Имеет ли право медицинский центр уничтожать медкарту

В трудовой деятельности медицинского работника рано или поздно возникает ситуация, когда правоохранительные органы, адвокаты или судебные органы обращаются с требованием о предоставлении (изъятии) медицинской документации.

Такие запросы всегда вносят нервозность в работу врача, не обладающего юридическими познаниями и не знающего особенности данной процедуры, поэтому попробуем разобраться, кому и когда и при каких обстоятельствах медицинский работник должен предоставить медицинскую документацию, а в каких случаях не обязан это делать.

к содержанию ↑

Нормативно-правовое регулирование

Доследственная проверка врача и медицинского работника

Для начала необходимо определить круг лиц, правомочных в какой-либо форме запрашивать медицинскую документацию.

К правомочным субъектам относятся: судебные органы, а именно: мировой судья, федеральный судья (судьи и председатели районных, городских, федеральных, военных, гарнизонных судов); следственные органы (следователи и дознаватели); прокуратура; адвокаты.

к содержанию ↑

Запросы судебных органов

Согласно ст. 57 ГПК РФ и ст.

84 УПК РФ медицинская документация может служить доказательством по рассматриваемому (гражданскому или уголовному) делу. Если для истца или ответчика представить такое доказательство затруднительно (например, медицинская документация хранится в архиве лечебного учреждения), то суд содействует в получении такого доказательства, а именно выдает запрос о его истребовании.

Как врачу вести себя на допросе

Также суд вправе самостоятельно принять решение о запросе той или иной медицинской документации в рамках рассмотрения гражданского или уголовного дела. С таким запросом получить доказательство может сторона истца или ответчика или представитель суда.

Запрос должен быть составлен на бланке суда, содержать личную подпись председательствующего судьи и контактный телефон для уточнения информации. Если представить доказательство невозможно вообще или в указанный судом срок, то известить суд об этом необходимо в течение пяти дней со дня получения запроса с указанием причин.

к содержанию ↑

Запросы следственных органов (следователи и дознаватели)

Существует два вида документов, на основании которых следственные органы могут получить медицинскую документацию: запрос и решение суда о выемке.

Уголовная ответственность медицинских работников, врачей

Так, для проведения судебно-медицинской экспертизы на данном этапе следователю необходимо изъять оригиналы медицинских документов, в которых указано, как именно оказывалась медицинская помощь. Для этого следственные органы готовят запросы и направляют их в медицинские организации.

В ч. 3 ст.

183 УПК РФ говорится, что проведение выемки предметов, которые относятся к государственной тайне, осуществляется на основании решения суда. На сегодняшний день существуют постановления и разъяснения Верховного и Конституционного судов о том, что врачебная тайна, которая включает данные о состоянии здоровья пациента, приравнивается к государственной и подлежит особому контролю и охране.

И если при проведении проверки следователь запрашивает оригиналы документов, то он должен обратиться в суд с ходатайством о вынесении решения о проведении выемки медицинских документов. В ходатайстве должно быть указано, в отношении какого физического лица должна проводиться выемка документов, а также должно быть указано, в каком именно медицинском учреждении ее необходимо произвести.

Новые статьи для врачей в Уголовном кодексе: 124.1; 124.2; 235

Если речь идет о выемке оригиналов в нескольких медицинских учреждениях, то по каждому из них должно быть вынесено отдельное решение суда. И только в данном случае медицинская организация имеет право предоставить следствию оригиналы документов.

В свою очередь, в рамках доследственной проверки (т.е. до возбуждения уголовного дела) предоставление медицинской документации осуществляется только по запросу соответствующего следственного органа.

Запрос (постановление о выемке) должен быть составлен следователем (дознавателем) с указанием Ф.И.О., звания и должности, содержать наименование следственного органа, адрес, контактный телефон, номер уголовного дела (или номер материала проверки).

При невозможности исполнить его в 10-дневный срок необходимо уведомить следственный орган за 3 дня до истечения срока с указанием причин и возможного срока выполнения запроса.

Решение суда о выемке подлежит незамедлительному исполнению при предъявлении и не требует никаких резолюций со стороны вышестоящего руководства. Повсеместно бывают случаи, когда медицинские работники, испугавшись представителя правоохранительных органов, отказывают в немедленном проведении выемки, ссылаясь на то, что им необходимо разрешение вышестоящего руководителя или даже руководителя медицинской организации.

Пациент получил травму в больнице

Однако это совершенно неверно, так как решение суда о выемке является императивным документом и должно исполняться незамедлительно. Медицинский работник может уведомить вышестоящее руководство, не затягивая и не препятствуя проведению выемки, однако отказать в проведении следственного действия, каковым является выемка, не вправе никто.

Следователь (дознаватель), предъявляя решение суда о выемке, вносит в него данные того медицинского работника, которому предъявлено постановление и который будет участвовать в следственном действии. Участие медицинского работника как представителя организации является обязательным.

При проведении выемки медицинской документации следователем (дознавателем) составляется протокол. После окончания выемки все участники обязаны поставить свои подписи в протоколе, сделав, при необходимости, особые замечания или заявления, если таковые имеются, которые должны быть зафиксированы в особой графе протокола.

Копию составленного протокола следователь (дознаватель) обязан оставить в медицинском учреждении, вручив тому лицу, которое принимало участие в производстве выемки. Следователь (дознаватель) не обязан и не имеет права давать копию решения суда о производстве выемки, а медицинская организация не вправе ее потребовать.

Все основные данные из постановления о выемке будут указаны в составленном протоколе.

к содержанию ↑

Запросы прокуратуры

Прокурорские работники вправе запросить медицинскую документацию в рамках рассмотрения заявлений и обращений граждан или проверки законности принятых решений поднадзорных прокуратуре следственных органов.

Прокурорский запрос составляется аналогично судебному запросу, т.е. на официальном бланке, за подписью прокурора или его заместителя, с указанием обстоятельств, послуживших основанием для запроса, срока предоставления документации.

к содержанию ↑

Запросы адвокатов

Запрос адвоката – один из самых противоречивых вопросов, и тут все непросто, так как имеют место злоупотребления правом как со стороны адвокатов, так и со стороны медицинских организаций.

С одной стороны, в соответствии с п. 1 ч.

3 ст. 6 Федерального закона «Об адвокатуре и адвокатской деятельности в Российской Федерации» адвокат вправе собирать сведения, необходимые для оказания юридической помощи, в том числе запрашивать справки, характеристики и иные документы от органов государственной власти, органов местного самоуправления, а также общественных объединений и иных организаций.

Указанные органы и организации в порядке, установленном законодательством, обязаны выдать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии не позднее чем в месячный срок со дня получения запроса адвоката. С другой стороны, федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дает точное определение понятия «врачебная тайна» и определяет круг лиц, которые имеют к ней доступ.

Так, в соответствии с п. 3 ч.

4 ст. 13 вышеуказанного федерального закона: «Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: …по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно».

Таким образом, адвокаты не входят в круг должностных лиц, которые имеют доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну. Этой же позиции придерживается и Верховный суд Российской Федерации.

Почему увольняют врачей

Для этого адвокат должен представить в медицинскую организацию соглашение с гражданином об оказании адвокатских услуг, где будет указано право адвоката запрашивать от имени своего доверителя сведения, составляющие врачебную тайну; или заявление от гражданина на имя руководителя медицинской организации с просьбой выдать адвокату сведения, составляющие врачебную тайну, с удостоверенной надлежащим образом личной подписью гражданина; или доверенность на адвоката, с правом получения сведений и документов, составляющих врачебную тайну, также с удостоверенной надлежащим образом личной подписью гражданина.

Таким образом, медицинские работники должны очень внимательно относиться к запросам адвокатов, так как незнание вышеуказанных правил может повлечь за собой незаконное разглашение врачебной тайны и привлечение к административной ответственности.

В соответствии со ст. 13.14 КоАП РФ разглашение информации с ограниченным доступом (к которой относится врачебная тайна) влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пятисот до одной тысячи рублей; на должностных лиц – от четырех тысяч до пяти тысяч рублей.

к содержанию ↑

Случай из практики

В апреле 2014 г. в прокуратуру Пермского края поступила жалоба гражданина на отказ главного врача краевой больницы в предоставлении сведений, со ссылкой на врачебную тайну.

В ходе проверки установлено, что в марте текущего года в реанимационном отделении районной больницы скончался новорожденный ребенок. Родители ребенка, проживающие на расстоянии более 250 км от больницы, письменно обратились к главному врачу с просьбой представить им сведения не только о факте обращения за медицинской помощью, но и данные (Ф.И.О., должность) врача, дежурившего в отделении плановой консультативной помощи, что не относится к категории врачебной тайны.

Однако главным врачом, со ссылкой на врачебную тайну, в предоставлении сведений отказано, заявителям неправомерно указано на необходимость нотариального подтверждения подлинности подписи под текстом запроса. Постановлением мирового судьи главный врач признан виновным в совершении административного правонарушения.

Адвокатское сообщество, понимая всю двоякость ситуации с адвокатскими запросами, инициировало в Министерстве юстиции Российской Федерации разработку проекта федерального закона, который должен устранить пробелы в законодательстве и установить вид и содержание адвокатского запроса, ответственность должностных лиц и других адресатов за неполучение, непредоставление или предоставление заведомо ложной информации по адвокатскому запросу, а также за нарушение срока, отводимого на ответ по нему. Кроме того, в настоящее время законодательством не определены случаи, когда орган или организация, получившая адвокатский запрос, вправе отказать в предоставлении информации.

Необходимо особо отметить следующее. Зачастую для участия в судебном разбирательстве участники не нанимают официального адвоката, а уполномочивают доверенностью для участия в процессе коллегу, родственника или друга.

Такие представители не вправе самостоятельно запрашивать никакие документы у сторонних лиц или организаций, а могут только обратиться с ходатайством к суду о запросе той или иной документации, обосновав необходимость ее получения. Однако, имея на руках судебный запрос, такие представители вправе обратиться в организации или к гражданам для получения необходимых документов.

к содержанию ↑

Практические рекомендации

При просьбе сотрудников правоохранительных органов о предоставлении оригиналов медицинской документации необходимо:

• 1) Спросить, какие следственные действия проводятся в данный момент.
• 2) Если получен ответ, что проводится доследственная проверка, попросить предоставить официальный письменный запрос, заверенный гербовой печатью.
• 3) В случае если сотрудниками правоохранительных органов в рамках возбужденного уголовного дела проводится выемка медицинской документации, необходимо, ссылаясь на ч. 3 ст. 183 УПК РФ, настаивать на том, чтобы было предъявлено соответствующее решение суда.
• 4) Передача документов должна осуществляться по описи, с составлением акта, в котором должно быть указано, какие именно документы переданы сотрудникам правоохранительных органов.
• 5) Целесообразно сделать копию с передаваемых сотрудникам правоохранительных органов оригиналов медицинских документов.
• 6) Медицинская документация по минованию надобности должна быть возвращена в медицинскую организацию. Как правило, следственные и судебные органы, а также прокуратура самостоятельно возвращают документы, однако ввиду их большой загруженности не будет лишним направить запрос о возвращении медицинской документации, если в ней миновала надобность.

к содержанию ↑

Медкарта и право пациента на защиту персональных данных

« Может ли государственное учреждение здравоохранения удалить все сведения об обследованиях пациента из всех баз данных учреждения, в том числе из медицинской карты, по запросу самого пациента в соответствии со статьей 152.2 Гражданского кодекса РФ и п.1 ст.14 Федерального закона № 152?».

Отвечает эксперт службы правового консалтинга «Гарант» Лариса Амирова:

— Согласно ч.1 ст.79 Федерального закона № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медорганизация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности (п.11 и 12 ч.1 ст.79).

Основной учетный медицинский документ медорганизации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь, – медицинская карта пациента (учетная форма № 025/у), форма и порядок заполнения которой утверждены Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014. Медкарта заполняется на каждого впервые обратившегося за медпомощью в амбулаторных условиях пациента врачом.

Медработники со средним профобразованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Сведения, содержащиеся в медкарте, необходимы для составления отчетности по всем видам и формам, которые установлены для медорганизаций.

Федеральным законом № 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, в том числе ведение медицинских карт пациентов в электронном виде. Приказом Минздрава РФ № 947н от 07.09.2020 утвержден Порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов.

В соответствии с ним ведение меддокументации в форме электронных медицинских документов (ЭМД) включает: формирование, подписание и хранение ЭМД, их регистрацию в Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), предоставление доступа к медицинской документации, ведение которой осуществляется в форме ЭМД. Решение о полном или частичном переходе на электронный документооборот принимается медорганизацией самостоятельно, исходя из технической готовности.

Электронный медицинский документ формируется медработником или фармацевтическим работником с использованием медицинской информационной системы (МИС) медорганизации, информационной системы фарморганизации, государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта РФ, информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медорганизаций и предоставляемых ими услуг, или федеральной ЕГИСЗ (п.5 Порядка № 947н).

Как следует из положений п.20 и 21 Порядка, ЭМД хранятся в информационной системе не менее срока хранения соответствующих медицинских документов на бумажном носителе. В случае внесения исправлений в ЭМД должно обеспечиваться хранение всех версий ЭМД, а также их подписей в составе метаданных версий ЭМД на протяжении всего срока хранения ЭМД.

Как гласит п.2 Порядка № 947н, по умолчанию медицинская документация ведется только в электронной форме, однако при наличии письменного волеизъявления пациента или его законного представителя может дублироваться на бумажном носителе при условии выполнения требований, установленных главами II – VI Порядка. То есть пациенту (его представителю) предоставлено лишь право заявить о ведении его медицинской документации в бумажном виде.

Однако это не означает, что медорганизация обязана прекратить ведение этой документации в электронной форме, поскольку такая обязанность возложена действующим законодательством в сфере здравоохранения. Медицинская документация, включая медкарту пациента, — не собственность пациента.

Соответственно, граждане не уполномочены требовать уничтожения тех или иных медицинских документов до истечения сроков их хранения ( решение Ленинского районного суда г. Перми Пермского края от 01.02.2018 по делу № 2-503/2018, решение Чайковского городского суда Пермского края от 23.10.2019 по делу № 2а-3054/2019).

Не противоречит ведение медицинской документации как на бумажном носителе, так и в электронной форме Федеральному закону № 152 от 27.07.2006 «О персональных данных». По общему правилу, сформулированному в ст.6 и 10 этого закона, обработка персональных данных (ПД) возможна только с согласия субъектов ПД, которое должно быть конкретным и информированным, то есть содержать информацию, позволяющую однозначно сделать вывод о целях, способах обработки с указанием действий, совершаемых с персональными данными, объеме обрабатываемых ПД.

Ч.2 ст.9 закона № 152-ФЗ закреплено право субъекта в любое время отозвать свое согласие на обработку его персональных данных. В этом случае оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки, а если сохранение ПД более не требуется для целей обработки ПД, — уничтожить в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва, если оператор не вправе осуществлять обработку ПД без согласия субъекта ПД на основаниях, предусмотренных законом № 152-ФЗ или другими федеральными законами.

При этом оператор может продолжить обработку персональных данных без согласия физического лица при наличии оснований, указанных в п.2-11 ч.1 ст.6, ч.2 ст.10 и ч.2 ст.11 закона № 152-ФЗ. В частности, такая обработка допускается, если она необходима для достижения целей, предусмотренных законом, осуществления и выполнения возложенных законодательством РФ на оператора функций, полномочий и обязанностей (п.2 ч.1 ст.6 закона № 152-ФЗ); для исполнения договора, стороной которого либо выгодоприобретателем или поручителем по которому выступает субъект ПД, а также для заключения договора по инициативе субъекта ПД или договора, по которому субъект ПД будет выгодоприобретателем или поручителем (п.5 ч.1 ст.6 закона № 152-ФЗ).

Отметим также, что не требуется согласия субъекта персональных данных на обработку конфиденциальной информации, если она осуществляется в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании (п.8 ч.2 ст.10 закона № 152-ФЗ).

Согласно закону № 326-Ф медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным в системе ОМС гражданам медицинскую помощь в рамках программ ОМС. Причем исполнение данной обязанности не связывается с наличием или отсутствием согласия застрахованного лица на обработку его персональных данных.

Необходимое предварительное условие оказания медуслуг – дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство, без которого обслуживание пациента не допускается, за исключением случаев, строго регламентированных в ч.9 ст.20 закона № 323-ФЗ.

На возможность обработки персональных данных пациента без его согласия указано также в п.8 и 9 ч.4 ст.13 закона № 323-ФЗ, в силу которых сведения о факте обращения гражданина за оказанием медпомощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении (врачебная тайна), могут передаваться при обмене информацией медорганизациями, в том числе размещенной в МИС, в целях оказания медпомощи с учетом требований законодательства о ПД, а также в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования.

Таким образом, пока между пациентом и медорганизацией существуют правоотношения, связанные с оказанием медицинских услуг в рамках ОМС, медорганизация вправе обрабатывать необходимый объем информации о пациенте без его согласия в течение установленного срока. Если же обработка ПД выходит за рамки указанных отношений, то необходимо заручиться письменным согласием пациента или его законных представителей, содержание которого должно соответствовать требованиям ч.4 ст.9 закона № 152-ФЗ.

Например, такое согласие потребуется, если медпомощь оказывается на платной основе, вне программы государственных гарантий, и сведения передаются третьим лицам (организациям) – в страховую организацию и (или) страхователю по дополнительному медицинскому страхованию; если информация о состоянии здоровья пациента передается лицам, указанным самим пациентом или его законным представителем (ч.5 ст.19 закона № 323-ФЗ); если передача медицинских документов, содержащих ПД пациента, осуществляется по открытым каналам связи (интернет, электронная почта); если при осуществлении трансграничной передачи ПД пациента на территорию другого государства, иностранному лицу, не участнику Конвенции Совета Европы о защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных 1981 года не обеспечивается адекватная защита прав субъектов ПД (с.12 закона № 152-ФЗ).

Равным образом ведение медицинской документации не нарушает конституционное право пациента на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну (ч.1 ст.23 Конституции РФ). Сведения о себе и состоянии своего здоровья пациент добровольно предоставляет в распоряжение медорганизации, обращаясь за помощью в рамках ОМС, а п.1 ст.152.2 Гражданского кодекса РФ не признает нарушением сбор, хранение, распространение и использование информации о частной жизни гражданина в случаях, если информация была раскрыта самим гражданином или по его воле.

К тому же, данная информация охраняется институтом врачебной тайны.

В ч.1 ст.14 закона № 152-ФЗ закреплено право субъекта ПД получать информацию об обработке его ПД конкретным оператором в объеме, определенном ч.7 ст.14. Причем, исходя из буквального содержания приведенной нормы, данное право не обусловлено какими-либо причинами.

То есть гражданин в любое время может запросить интересующую его информацию, и оператор обязан в течение 30 дней ее предоставить либо направить мотивированный отказ со ссылкой на конкретную норму права. Право субъекта ПД на доступ к его ПД может быть ограничено только в случаях, перечисленных в ч.8 ст.14 закона № 152-ФЗ.

Но наличие указанного правомочия не означает, что оператор, получив запрос пациента, должен прекратить обработку его ПД.

Обработка ПД должна ограничиваться достижением конкретных, заранее определенных и законных целей (ч.2 ст.5 закона № 152-ФЗ). Хранение ПД должно осуществляться в форме, позволяющей определить субъекта ПД, не дольше, чем этого требуют цели обработки ПД, если срок хранения ПД не установлен федеральным законом, договором, стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому выступает субъект ПД.

Лишь по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей обрабатываемые ПД подлежат уничтожению либо обезличиванию, если иное не предусмотрено федеральным законом (ч.7 ст.5 закона № 152-ФЗ).

к содержанию ↑

Юридические последствия нарушений при ведении амбулаторной медицинской карты пациента (формы № 025/у)

Ранее, мы писали о требованиях к ведению и хранению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у). Тем не менее, на практике эти требования не всегда соблюдаются в полной мере, при ведении медицинских карт амбулаторных пациентов встречаются неточности и отступления.

Невыполнение требований Минздрава, установленных к ведению медицинской карты амбулаторных пациентов вполне может привести к негативным последствиям — вплоть до привлечения к юридической ответственности. Однако, для начала, давайте рассмотрим наиболее характерные ошибки, которые возникают при ведении амбулаторной медицинской карты.

к содержанию ↑

Типичные ошибки, допускаемые при ведении амбулаторной карты

1. Невнесение сведений об обращении пациента в медицинскую организацию.
2. Неполнота или отсутствие данных о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, медицинских вмешательствах, обследованиях, лечении и/или осложнениях.
3. Отсутствие записи о получении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство или об информированном отказе от медицинском вмешательстве.
4. Отсутствие подписей лечащего врача/заведующего отделением/председателя или хотя бы одного из членов врачебной комиссии.
5. Небрежное оформление записей, в том числе неразборчивость почерка.
6. Чрезмерная краткость записей о состоянии пациента.
7. Шаблонность записей (например, одни и те же показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела и так далее).
8. Отсутствие записей в отдельных разделах карты, в том числе касающихся определения трудоспособности пациента.
9. Необоснованность назначения дополнительного обследования.
10. Расхождения между клинической картиной и выставленным диагнозом.
11. Отсутствие сведений о выявленных аллергических реакциях.
12. Использование не общепринятых сокращений.
13. Отсутствие результатов функциональных и лабораторных исследований, ранее назначенных врачом.
14. Отсутствие записей о приведенных консультациях.
15. Некорректные дописки или исправления в записях.
16. Несоблюдение хронологии записей.

Следующая

ЗаявленияКак убрать единицу в штате