Новые статьи закона о здравоохранении 2024 о выдаче амбулаторных карт
Но что делать, если клиника просит заплатить за копии документов, которые содержат информацию о состоянии здоровья пациента, или отказывается их выдать?
Каждая медорганизация обязана вести медицинскую документацию и обеспечивать ее хранение. Этой обязанности корреспондирует право пациента на ознакомление с медицинской документацией, отражающей его состояние здоровья, и получение копий и выписок из нее (ст. 22, 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ).
Тем не менее иногда пациентам отказывают в выдаче документов или берут плату за это. Такое игнорирование медицинскими организациями положений законодательства приводит к нарушению права пациентов на получение информации о своем состоянии здоровья.
к содержанию ↑Как пациенту получить копии документов в клинике?
Читать также: https://www.advgazeta.ru/ag-expert/advices/o-novykh-pravilakh-zaklyucheniya-dogovorov-ob-okazanii-platnykh-meduslug/
Проинформировать пациента о несоответствии его заявления требованиям Приказа Минздрава России № 789н клиника обязана в 14-дневный срок со дня регистрации запроса. После этого пациент вправе сформировать заявление повторно, устранив недостатки.
Медорганизация обязана предоставить пациенту запрошенные копии медицинских документов или выписку из них в течение 30 дней. А при нахождении пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара копии документов и выписка должны быть предоставлены в течение одних суток с момента обращения пациента с запросом.
Вместе с копией медицинской карты, отражающей историю болезни, пациент вправе получить копии диагностических исследований в виде аналоговых изображений (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) вместе с копией протокола, составленного по результатам проведенного исследования.
Также в заявлении пациенту необходимо указать на способ получения запрошенных документов – на бумажном носителе (передать лично или направить почтой) либо в электронной форме. Бумажные документы клиника вправе предоставить пациенту лишь в одном экземпляре по запрошенному периоду.
Предоставление медицинских документов в электронной форме возможно только с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Например, в Нижегородской области каждый пациент может ознакомиться со своей электронной медицинской картой на региональном портале медицинских услуг.
к содержанию ↑Что делать, если клиника просит заплатить за копии документов?
Клиника не вправе устанавливать и брать с пациента плату за предоставление копий медицинских документов, выписок из них, изображений диагностических исследований на электронных носителях информации и протоколов, сформированных по их результатам.
В случае если пациент столкнулся с нарушением права на бесплатное получение копий документов и выписок из них, он может обратиться с жалобой в территориальный орган Роспотребнадзора, который обязан провести проверку.
Пациент вправе не только получить копии медицинских документов, но и ознакомиться с их оригиналами. Порядок ознакомления с ними урегулирован Приказом Минздрава России от 12 ноября 2021 г.
№ 1050н. При этом право пациента на получение медицинских документов в копиях не может быть заменено ознакомлением с оригиналами документации (Кассационное определение Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 2 марта 2024 г.
№ 88а-3988/2022).
к содержанию ↑Порядок оформления медицинской карты амбулаторного пациента
В статье рассмотрены основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного, ответственность за неправильное ее заполнение.
Нормативно-правовое регулирование
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Пунктом 11 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ №323-ФЗ) установлено общее требование об обязанности медицинских организаций вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Форма, порядок оформления и ведения медицинской карты при оказании амбулаторной помощи предусмотрены Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 г. «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н).
Значение медицинской карты пациента
Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее – карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее — медицинская организация). Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента.
При этом необходимо отметить, что карты не ведутся на пациентов, получающих лечение по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия — по указанным профилям медицинские работники заполняют свои учетные формы.
Кем заполняется карта?
Согласно пункту 4 Приказа №384 карта заполняется врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Непосредственный порядок приема врача той или иной специальности регулируется Приказами Министерства здравоохранения РФ об утверждении порядков оказания медицинской помощи по тому или иному профилю (направлению) либо конкретному заболеванию (группе заболеваний).
Так, например, в соответствии с пунктом 4 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 апреля 2012 г. N 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» медицинская помощь по профилю «косметология» оказывается врачом-косметологом.
Средний медицинский персонал может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога.
Следовательно, заполнение медицинской карты ведется только тем врачом, который ведет прием.
Также необходимо отметить, что карта заполняется непосредственно на приеме врача. Информация о том, что врач может заполнить карту в течение 2 недель после приема или в течение месяца, распространяемая в некоторых источниках, не соответствует действительности.
В какой форме ведется карта?
Карта оформляется в бумажном носителе, а также может быть оформлена в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сколько нужно хранить медицинскую карту?
Медицинская карта хранится 25 лет, подробнее о сроках хранения медицинской документации – здесь.
Какие пункты предусмотрены в карте для заполнения?
Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов.
Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их хронологической последовательности.
Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
Карта содержит всего 35 пунктов, которые необходимо заполнить. В частности, в карту вносятся сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки), серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), название страховой медицинской организации, сведения о семейном положении, образовании, месте работы и должности, группе крови и резус-факторе, впервые или повторно установленных заключительных (уточненные) диагнозах, сведения о проведенных госпитализациях, оперативных вмешательствах.
При оказании медицинской помощи и заполнении медицинской документации необходимо помнить, что критерием качества медицинской помощи является использование зарегистрированных лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с инструкцией по применению.
Какая ответственность предусмотрена за неправильное заполнение карты?
Согласно п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ №323-ФЗ медицинские работники должны оказывать медпомощь в соответствии со своими должностными инструкциями, квалификацией, должностными обязанностями.
В случае неправильного заполнения карты медицинский работник может быть привлечен к дисциплинарной ответственности за неисполнение или ненадлежащее им должностных обязанностей по своей вине согласно статье 192 ТК РФ.
Правильность заполнения медицинской карты является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи по договору о платном предоставлении медицинских услуг согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Медицинская организация, возместившая пациенту вред, причиненный действиями медицинского работника, может в последующем в порядке регресса привлечь к гражданско-правовой ответственности медицинского работника в соответствии со статьей 1081 ГК РФ.
Наконец, необходимо понимать, что при проведении экспертизы в рамках уголовного дела исследуется в том числе (а в некоторых случаях – исключительно) медицинская документация и ее некорректное заполнение может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи, что может повлечь привлечение к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ, при этом для привлечения к ответственности по этой статье не обязательно наступление неблагоприятных последствий в виде смерти или причинения вреда здоровью пациента.
к содержанию ↑Требования к медицинским документам в сфере охраны здоровья
Это обусловлено не только требованиями законодательства РФ к документообороту, но и соображениями защиты интересов самой организации и ее работников от необоснованных претензий со стороны пациентов и их представителей. Дело в том, что именно документ является наиболее веским доказательством как в правоохранительных органах, так и суде.
В настоящем материале кратко рассмотрим основные нормативные требования к документообороту в сфере охраны здоровья.
к содержанию ↑Порядок ведения документации
Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в ст.79 говорит о том, что медицинская организация обязана:
- вести медицинскую документацию в установленном порядке;
- обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.
Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Особенности ведения медицинской документации устанавливаются относительно каждой отдельной унифицированной формы в зависимости от вида деятельности медицинской организации. Форма собственности медицинской организации в данном случае не имеет значение.
Унифицированные формы документов также утверждает Минздрав РФ. К наиболее часто используемым в работе документам относятся, например:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у);
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у);
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у);
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у).
Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.
Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:
- Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н (ред. от 13.07.2015) «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»;
- Приказ Минздрава России от 29.04.2015 № 216н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний» (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2015 № 37608);
- Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н «Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению». К нему прилагается:
«Порядок заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)»,
«Порядк заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») (Зарегистрировано в Минюсте России 07.04.2015 № 36740)
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». К нему прилагается:
- Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»(Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27964),
- Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27961)
Форма ведения и сроки хранение документации.
Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.
В зависимости от вида унифицированной формы медицинская организация вправе вести документацию как в бумажной, так и в электронной форме.
Сроки хранения установлены законодательством РФ также для каждого от вида унифицированной формы документов.
В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты предложил для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.
Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаци.
Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) — срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) — срок хранения 10 лет;
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) — срок хранения 1 год;
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) — срок хранения 5 лет;
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) — срок хранения 5 года;
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) — срок хранения 3 года и пр.
Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.
Медицинская документация содержит информацию, которая является врачебной тайной и относится к специальной категории персональных данных.
Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных. Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.
Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.
Порядок выдачи документации третьим лицам.
Медицинская документация может выдаваться третьим лицам. Порядок выдачи медицинской документации третьим лицам зависит от вида документа, цели его истребования, а также организации или лица, истребующих документ.
Порядок выдачи медицинской документации устанавливается требованиями соответствующего законодательства РФ.
Например, медицинская документация может быть истребована органами, осуществляющими контроль качества и безопасности медицинской деятельности; правоохранительными органами; судом и др.
Документы и информация могут выдаваться третьим лицам как с разрешения так и без разрешения пациента и его законного представителя.
Так, документы, содержание врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается только с письменного согласия пациента или его законного представителя (ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Случаи, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя обширны и установлены в ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.
Пациент либо его законный представитель также имеют право получать медицинские документы, отражающие состояние здоровья.
Пациенту или его законному представителю медицинские документы предоставляются на основании письменного запроса в виде оригиналов, копий и выписок из медицинских документов.
Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
За нарушение требований, установленных для оформления, хранения и выдачи медицинской документации и информации, которая в ней содержится, законодательством РФ установлена административная и уголовная ответственность.
Новые статьи закона о здравоохранении 2024 о выдаче амбулаторных карт
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
«КРАСНОГВАРДЕЙСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА»
23.08.2018 пгт Красногвардейское 859/01-04
О порядке выдачи медицинской карты
амбулаторного больного и иной меддокументации,
содержащих данные о состоянии здоровья
пациента в ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
На основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г.
№834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении положения оборганизации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»,письма МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г.
«О порядке хранения амбулаторной карты», Инструкции по заполнению учетной формы №112/у, приказа Минздрава РК от 20.02.2016 N 225 «Об организации работы регистратур в МО РК»,а так же в связи с отдаленностью друг от друга структурных подразделений ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
1 Утвердить « Положение о порядке выдачи медицинской карты амбулаторного больного и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациента» (далее – Положение).
2 Заведующим поликлиниками, врачебными амбулаториями организовать хранение медицинских карт амбулаторного больного, историй развития ребенка в регистратурах, а также их выдачу пациентам согласно Положения для консультации врачом-специалистом в пределах ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» и по другим причинам, оформление согласно Приложения №1 к данному приказу учетной формы «Журнал учета выдачи амбулаторной карты пациенту» с целью контроля возврата в регистратуры медицинских карт.
3 В регистратурах иметь распечатанное « Положение о порядке выдачи медицинской карты амбулаторного больного и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациента» для ознакомления пациентов с правомерностью действий регистраторов, врачей.
4 Приказ от 11.05.2018 г. №468/01-04 считать утратившим силу.
5 Секретарю ознакомить с приказом все заинтересованные лица под роспись.
6 Контроль за исполнением приказа возлагаю на заместителя главного врача по амбулаторно-поликлинической работе.
Главный врач А.А.Касяненко
К приказу ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
№859/01-04 от 23.08. 2018
Положение о порядке выдачи медицинской карты амбулаторного больного и иной медицинской документации, содержащих данные о состоянии здоровья пациента.
Назначение и область применения документа.
Настоящее положение является организационно-правовым документом, регламентирующим в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения порядок выдачи медицинской карты пациента в структурных подразделениях ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ». Данное положение предназначено для пациентов и сотрудников ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» (далее – Учреждение).
2.1. Настоящий документ разработан в соответствии с:
— Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
— Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»;
— Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;
— Приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»;
— Письмом МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты».
— приказом Минздрава РК от 20.02.2016 N 225 «Об организации работы регистратур в МО РК».
2.2. Положение разработано в целях реализации предусмотренных законом прав и обязанностей пациентов при получении медицинской помощи в Учреждении, а также описывают порядок получения пациентом или его законным представителем информации о состоянии здоровья.
2.3. «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условия» (форма № 025/у), «История развития ребенка» (форма 112/у) и «Медицинская карта стоматологического больного» (форма 043/у) относятся к первичной медицинской документации Учреждения согласно приказу Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г.
№ 1030 «Об Утверждении Форм Первичной Медицинской Документации Учреждений Здравоохранения», а также являются основными учетными медицинскими документами Учреждения и содержат информацию, которая составляет врачебную тайну.
Согласно пункта 12 статьи 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана обеспечить учет и хранение медицинской документации.
Согласно Приложению №2 (Порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях») Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» является учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
Согласно инструкции по заполнению учетной формы №112/у истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
Согласно приказа Минздрава РК от 20.02.2016 N 225 «Об организации работы регистратур в МО РК» хранение амбулаторной карты вне Учреждения, в котором она была оформлена, недопустимо.
3.Порядок выдачи медицинской карты
3.2. Заявление о выдаче медицинских документов составляется в свободной форме и содержит:
1) сведения о пациенте:
а) фамилия, имя, отчество (при наличии);
б) адрес места жительства (места пребывания);
в) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений
и номер контактного телефона;
2) в случае обращения от имени пациента его законного представителя – сведения о законном представителе, указанные в подпункте 1 настоящего пункта;
3) наименования медицинских документов, которые или копии которых пациент (его законный представитель) намерен получить;
4) причина выдачи оригинала амбулаторной карты;
5) срок возврата оригинала карты, дату подачи заявления и подпись пациента (его законного представителя).
3.3. Для получения копии медицинской документации, пациент или его законный представитель должен заблаговременно обратиться к главному врачу с письменным заявлением, т.к. подготовка документов к выдаче требует определенного количества времени (см. п. 3.7. настоящего положения).
3.4. Выдача оригинала медицинской карты осуществляется только лично:
— Пациенту при наличии документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина РФ или иной заменяющий его документ);
— законному представителю при наличии следующих документов:
— Для взрослой поликлиники: документа, удостоверяющего личность;документа, удостоверяющего законное представительство.
— Для детской поликлиники: документа, удостоверяющего личность, и свидетельство о рождении ребенка.
3.5. Процедура получения оригинала медицинской карты:
— Для получения оригинала медицинской карты пациент или его законный представитель должен заполнить заявление в соответствии с п.3.2.
— Подписать заявление у главного врача;
-Подписанное заявление необходимо отдать медицинскому регистратору, который, в свою очередь, на основании заявления регистрирует факт выдачи оригинала карты в «Журнале выдачи амбулаторных карт на руки» (Приложение № 1);
— Медицинский регистратор должен зафиксировать карандашом на медицинской карте номер записи, указанный в «Журнале учета выдачи амбулаторных карт пациенту» и отдает пациенту или его законному представителю оригинал карты.
3.6. При необходимости лечащий врач или заведующий структурным подразделением должен сопроводить выдачу предоставляемых сведений устными разъяснениями в доступной форме.
3.7. Сроки предоставления медицинских документов, их копий:
Медицинские документы (их копии) предоставляются
в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня регистрации
в медицинской организации заявления, за исключением случаев необходимости получения медицинских документов (их копий) в целях оказания пациенту медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.
3.8. В случае предоставления пациенту либо его законному представителю оригинала медицинского документа для предоставления в других МО в Учреждении сохраняется его копия.
3.9. Копия медицинской карты заверяется на последней странице отметкой ответственного медицинского работника или заведующего структурным подразделением «Копия верна» с указанием его должности, Ф.И.О, подписи и даты выдачи копии, а также круглой печатью ГБУЗ РК ««Красногвардейская ЦРБ».
3.10. Копия медицинской карты предоставляется на безвозмездной основе и предоставляются пациенту или его законному представителю в одном экземпляре.Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.
3.12. Заявление на выдачу медицинской карты хранится в регистратуре структурного подразделения до момента возврата карты в Учреждение.
3.13. При возврате пациентом или его законным представителем медицинской карты, медицинский регистратор должен уничтожить письменное заявление, а в «Журнале учета выдачи амбулаторных карт пациенту» отметить дату возврата карты (поиск записи в журнале осуществляется по указанному номеру на медицинской карте).
3.14. В целях соблюдения права пациента на врачебную тайну медицинская карта может предоставляться третьим лицам без согласия пациента или его законного представителя только по основаниям, предусмотренными законодательством РФ в соответствии с ч.
4 ст. 13 Федерального закона № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» либо с письменного согласия пациента.
3.15. В связи с отдаленностью друг от друга структурных подразделений ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ», недопустимостью наличия двух и более амбулаторных карт на одного пациента в пределах одной медицинской организации разрешается:
— в случае наличия у пациента обоснованного направления на консультацию к врачу-специалисту в другое подразделение ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» выдавать медицинскую карту пациента (форму 025/у), историю развития ребенка (форма 112/у) и медицинскую карту стоматологического больного(форма 043/у) пациенту или его законному представителю без разрешения главного врача;
— в случае выдачи амбулаторной карты, истории развития ребенка,медицинской карты стоматологического больного пациенту или его законному представителю медицинским регистраторам вносить данные в «Журнал учета выдачи амбулаторной карты пациенту».
— с целью усиления контроля возврата в регистратуры медицинской карты амбулаторного больного и истории развития ребенка рекомендовано лечащему врачу самостоятельно осуществлять запись пациентов к врачам-специалистам;
— амбулаторная карта и история развития ребенка не выдаются пациентам и их законным представителям, в случае необходимости обследования в ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ», в данном случае врач обосновывает направление в форме 057/у-04 или обосновывает направление в вольной форме.
— амбулаторная карта и история развития ребенка не выдаются пациентам и их законным представителям в случае необходимости госпитализации в отделения ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ», врач в данных случаях обосновывает направление в форме о57/у-04, заполняет форму 027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного».
Журнал учёта выдачи амбулаторных карт пациентам
Факт выдачи медицинских документов фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:
п.2 дату подачи заявления (представления запроса) и дату выдачи медицинских документов;
п.3 фамилия, имя, отчество, дата рождения пациента
п.4 адрес места жительства (места пребывания); номер контактного телефона
п.5 реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента (в случае обращения от имени пациента его законного представителя – сведения о законном представителе, указанные в пунктах 3, 4, 5)
п.6 наименование выданного оригинала документа
п.7 срок возврата оригиналов медицинских документов
п.8 отметка пациента или его законного представителя
о получении медицинских документов, заверенная его подписью;
п.9 сведения о работнике, который произвел выдачу медицинских документов (фамилия, инициалы, должность) и его подпись.
Следующая
